城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算政策解读

发布时间: 2019-12-13 15:17 来源: 华亭市医疗保障局 责任编辑: 李潇

  一、什么是跨省异地就医直接结算 

  跨省异地就医是指参保人在本省区域外发生的医疗行为,不含境外医疗。跨省异地就医直接结算指本省城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理跨省异地就医登记备案手续或转诊手续后,持社会保障卡,在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算。 

  二、跨省异地就医直接结算的范围 

  就医地直接结算范围:甘肃省城乡居民跨省异地就医适用于本省与已接入全国统一异地就医直接结算信息平台的省(自治区、直辖市)之间的跨省异地就医即时结算。 

  参保人员范围:异地长期生活居住人员,外出务工、创业、上学人员,异地转诊人员(探亲、旅游、短暂的出差等急诊除外)。 

  医疗机构范围:在备案时选择的就医地辖区内已联通国家异地就医直接结算平台的所有跨省异地就医定点医疗机构。 

  三、跨省异地就医备案管理 

  城乡居民基本医疗参保人员符合异地就医直接结算条件的,应当按国家异地就医直接结算工作要求,事先进行跨省异地就医备案登记。 

  异地长期生活居住人员备案:向参保地经办机构提出申请,经办人员应即时审核确认,填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》,并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。 

  外出务工人员备案:农民工和外来就业创业人员等流动人口本人在拟备案地区工作生活6个月以上时,可向参保地经办机构提出申请,经办机构应即时审核确认,填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》,并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。 

  异地转诊人员备案:因参保地医疗条件有限,需要转到其他省市治疗的参保人员,由个人或其委托人(如需委托人签名,需提供参保人签名的委托书)在省级三级甲等医疗机构批准转诊申请后,向参保地经办机构提出异地就医备案申请,经办机构应即时审核确认,填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》,并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。 

  异地上学大学生备案:参加城乡居民医疗保险的大学生,凭入学通知书可向参保地经办机构提出申请,经办机构应即时审核确认,填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》,并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。 

  备案有效期内办理入院手续的均属于有效备案。异地长期生活居住人员和外出务工人员异地就医备案有效期限依据参保人的申请确定,原则上不得少于1年(大学生可根据实际情况进行调整);转诊人员异地就医备案有效期限为当人当次有效)。经办机构应按照简化流程、快捷便利的要求做好符合跨省异地就医直接结算条件参保人员的备案登记工作。 

  四、跨省异地就医结算政策 

  1.跨省异地就医住院费用,执行就医地城乡居民医保目录(包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(含耗材)),参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线等),按服务项目直接结算。建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后,回参保地执行健康扶贫相关专惠政策。 

  2.建立规范有序的跨省异地就医转诊制度。参保人员未按规定办理异地转诊手续,自行前往异地就医住院的,原则上不予报销。因急诊、急救等原因在外省发生的跨省异地就医住院医疗费用,按参保地相关规定执行。 

  五、跨省异地就医直接结算流程 

  备案转出流程:参保人员跨省异地就医前,应按有关规定向参保地城乡居民医保经办机构进行登记备案。参保地经办机构应根据规定为参保人员办理异地就医备案手续,将异地就医人员信息上报至国家异地就医直接结算平台,形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。 

  异地就医流程:参保人员在《甘肃省跨省异地就医登记备案表》中确认的就医地辖区内的跨省异地就医定点医疗机构,持社会保障卡进行就医。在定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别,确认相关信息后,为异地就医人员提供医疗服务,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。就医地经办机构负责医疗费用具体审核结算。 

    费用结算流程:参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地政策规定进行结算参保人员个人与基本医保基金应支付的金额,并将结算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。参保人员出院时,只结算个人自费的医疗费用即可出院。