关于2023年度医疗保障基金运行情况的通报

各定点医药机构：

2023年，全市医疗保障工作在市委、市政府大力支持和上级业务部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市医保局各项决策部署，紧紧围绕“1264”工作计划，以推动医疗保障高质量发展为目标，紧盯医疗保障制度改革，基金监管两条主线，全面落实乡村振兴医保方面政策待遇，加大信息化建设力度，扩展延伸服务链条，建成覆盖乡村三级医保政务服务网络，下沉服务事项，优化服务流程，发挥新媒体优势，加强政策宣传，推行医保业务线上、线下融合办理，积极打造医保经办服务15分钟快办圈，不断提升参保群众医疗保障待遇的获得感、幸福感。

一、基本情况

2023年全市城乡居民基本医疗保险参保136331人，参保率98.84%，征缴基金4771.59万元，共筹集基金13565.12万元（中央、省市补助8793.53万元），上解城乡居民大病保险资金1257.27万元，年内可用医保基金12307.85万元；1-12月份共核报医疗费用218700人（次）13348.22万元，其中住院41111人（次）11443.92万元，门诊慢病38883人（次）1017.62万元，普通门诊113419人（次）542.64万元，门诊两病23320人（次）118.93万元，谈判药品门诊报销766人（次）206.91万元，基金使用率108.45%，当年基金赤字1040.37万元。

职工基本医疗保险参保485个单位17361人，征缴基金8199.23万元，公务员医疗补助征缴1172.5万元，参保率达100%。1-12月份共核报医疗费用570340人（次）8232.08万元，其中核报住院医疗费4745人（次）2531.74万元，核报门诊慢病医疗费83626人（次）858.54万元，急诊医疗费41人（次）2.12万元，核报个人账户门诊刷卡费用481395人（次）4667.17万元，账户共济41人（次）9.90万元。职工生育保险核报451人（次）99.87万元，生育津贴发放41人62.74万元。当年基金赤字32.85万元。

公务员医疗补助参保174个单位 11285人，征缴基金1172.5万元，全年享受公务员医疗补助3188人（次）261.87万元（其中：住院公补报销261.86万元，门诊慢病0.01万元），公务员医疗补助当年结余910.63万元。

离休干部全年核报22人（次）18.01万元。

二、重点指标运行情况分析

（一）城乡居民基本医保

1.住院率。1-12月份全市住院率30.16%，较去年同期增长了10.81个百分点。市域外住院7297人（次），占住院人数的17.75%。

2.住院人数。1-12月份，全市城乡居民住院41111人（次），比去年同期增加14429人（次），增长了54.08%。其中：乡级住院人次5745人（次），比去年同期增加4083人（次），增长了245.67%；县级住院人次28069人（次），比去年同期增加7435人（次），增长了36.03%；县外住院7297人（次），比去年同期增加2911人（次），增长了66.37%。住院增长率超过50%的有华亭市第二人民医院、东华镇卫生院、安口镇中心卫生院、西华镇卫生院、马峡中心卫生院、策底中心卫生院、山寨乡卫生院、河西卫生院、神峪中心卫生院、上关中心卫生院、砚峡乡卫生院。

1-12月份各定点医疗机构住院人数及对比情况

3.次均住院费用。1-12月份，全市城乡居民住院患者平均住院费用5551.38元，同比减少662.01元；县级医疗机构住院患者平均住院费用4330.75元，同比减少197.78元，乡级医疗机构住院患者平均住院费用1182.99元，同比增加134元。

4.基金支出。2023年度城乡居民基本医保基金支出13348.22万元，其中乡级定点医疗机构基本医疗保险基金支出1297.95万元，占基金支出的9.72%，县级定点医疗机构基本医疗保险基金支出7742.82万元，占基金支出的58%，华亭市域外定点医疗机构基本医疗保险基金支出4307.45万元，占基金支出的32.27%。

1-12月份各定点医疗机构次均住院费用及对比情况

（二）大病医疗保险

2023年大病保险筹资标准为每人每年90元，共上解大病医疗保险基金1257.27万元，全年共为7430人（次）核报大病医疗保险1407.95万元，基金使用率111.98%。

（三）医疗救助

2023年度财政划拨医疗救助资金1214万元，1-12月份医疗救助共报销24630人次1380.94万（其中住院12500人次1269.97万元，门诊12130人次 110.97万元），依申请救助673人419.71万，资助28239人370.81万元。基金使用率148 %。

（四）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。2023年全市低收入人口应参保35676人，除死亡、服刑、参军及异地参保2185人，本地实际参保33491人，落实参保资助45582人964.38万元。1-12月份全市低收入人口基本医保报销12146人（次）3563.72万元，大病保险报销2185人（次）506.75万元，医疗救助报销12268人（次）1277.53万元，三重保障后政策范围内报销比例达到89.27%。

（五）职工基本医保

1.住院率。1-12月份全市城镇职工医保住院率27.33%，较2022年住院率17.59%增加了9.74个百分点。

2.住院人数。1-12月份全市城镇职工住院4745人（次），比去年同期增加了1991人（次），增长了72.29%。其中：乡级住院163人（次），比2021年同期增长了122人（次），增长了297%；县级住院3323人（次），比去年同期增长977人（次），增长了41.64%；华亭市域外住院1259人（次），比去年同期增加892人（次），增长了243%。

1-12月份定点医疗机构住院人数及对比情况

3.次均住院费用。1-12月份，全市城镇职工住院患者平均住院费用7563.82元，比2022年同期增加877.64元。县级医疗机构住院患者平均住院费用5099.87元，比2022年同期增长3.73元，乡级医疗机构住院患者平均住院费用1894.01元，比2022年同期增长84.31元，县外住院患者平均住院费用14801.92元，比2022年同期减少2593.11元。

1-12月份定点医疗机构次均住院费用及对比情况

4.基金支出。2023年度城镇职工基本医保基金支出8232.08万元，其中门诊个人账户医保基金支出4667.17万元，占基金支出的56.69%，门诊特殊慢性病医保基金支出858.54万元，占基金支出的10.43%，住院医疗费医保基金支出2531.74万元，占基金支出的30.75%，其中乡级定点医疗机构住院医疗费医保基金支出24.58万元，占住院医疗费医保基金支出的0.90%，县级定点医疗机构住院医疗费医保基金支出1315.59万元，占住院医疗费医保基金支出的51.96%，华亭市域外定点医疗机构住院医疗费医保基金支出1191.57万元，占住院医疗费医保基金支出的47.06%。

三、存在问题

1.控费意识不强。DIP支付方式改革实施以来，各定点医疗机构能按照实施方案的要求，升级改造对接医院管理系统，完善内部管理制度，加强医护人员培训，按月上传住院医疗数据。但从每月DIP清算结果分析，华亭市中医医院、华亭市第一人民医院、华亭市策底卫生院、安口中心卫生院病案质控过关率低，按分值付费疾病入组率低，导致医院DIP实际拨付费用偏低，亏损较为严重。从病案质控和未入组的病例进行分析，主要原因是临床医生在思想上对DIP付费改革制度认识不到位，病案首页填写项目不全，随意填写疾病诊断名称和代码，依然遵循按项目费用的诊疗模式进行诊疗，重复检查、套餐式检查、重复用药、超范围用药、降低标准收治入院等问题仍然存在。新冠肺炎疫情结束后，辖区各定点医疗机构为促进医院发展，提高总体收入，大量收治住院病人，住院人数达到参保人员的30.16%，超过省市平均水平。乡镇卫生院住院人数增幅较大，同2022年相比增加了4083人（次），增长率达到245.67%。华亭市第一人民医院、华亭市第二人民医院、华亭市中医医院住院人数与2022年相比分别增加了4763人（次）、2047人（次）、830人（次），增长率分别达到了40.32%、58.69%、17.7%，与去年全年住院医疗费支出相比增加了1806.71万元。

2.协议落实不到位。部分定点医疗机构不能按平凉市医保中心规定的时间审核、推送、上报基金月结算支付报表，华亭市第一人民医院、华亭市第二人民医院、华亭市中医医院门诊费用结算对账不及时，门诊报销花名册、汇总表等对账资料医保中心经办人员多次催促至今未提交。个别乡镇定点医疗机构（卫生院）零星手工报销积压时间长，审核结算精准率低，异地就医返回报销周期长，费用拨付不及时，导致群众投诉多。定点医药机构普遍存在门诊就医报销时参保人员身份核查不严的问题，定点医疗机构大额医疗费用异地协查、外伤患者受伤原因协查制度落实不到位，基金支付存在安全风险。

3.信息化建设滞后。定点医疗机构对信息化建设重视不够，在资金投入上打折扣，医院信息科工作人员少，个别医疗机构对国家医保局15项业务编码动态维护不到位，医护人员、药师等信息变更不及时，“四目”对码不精准，疾病编码、手术操作名称编码维护不到位，导致DIP入组率低。华亭市第一人民医院、华亭市中医医院就医全流程“移动支付”虽然上线运行，但宣传力度不大，应用率低，未达到减轻就医拥堵效果，15家定点医疗机构电子医保凭证结算应用率低，不积极主动引导就医群众激活电子医保凭证，讲客观原因。华亭善德医院信息化建设严重滞后，医院HIS管理系统不能与甘肃省医疗保障信息平台实现全部对接，API接口改造、移动支付、电子处方流转等重点考核指标至今未完成，影响我市考核排名。

4.服务质量等级评价重视程度不够。医保服务质量等级评价是促进医保治理创新，强化医保服务效能，通过参保患者对定点医疗机构提供的医保服务进行监督和评价，有效发挥医保对医疗机构及医务人员服务行为的激励约束作用，促进医疗机构发展。但在实际应用过程中，定点医疗机构怕麻烦，应付差事，不积极引导就医群众对提供的服务进行有效评价，导致我市服务质量等级评价有效回收率低，尤其是乡镇定点医疗机构对此项工作不重视，月评价率均未达不到10%，拉低了我市的整体评价率。

5.定点零售药店协议履行不到位。部分定点零售药店药师长期不在岗，挂证经营，未起到指导参保群众规范用药的作用。华亭市西域医药有限公司及各分店药品零售价超出协议指导价相关规定，华亭市西域医药有限公司十三店超出药品经营范围开展诊疗行为，华亭市众康平价医药有限责任公司、益心堂医药有限责任公司及各分店、永益源药业有限责任公司考核督查时药品“进、销、存”管理系统药品库存与实际库存不符，存在串换药品销售报销的嫌疑。个别定点零售药店医保政策文件、相关制度、报销资料未分类进行装订归档，管理混乱。

6.社区卫生服务站内部管理不到位。社区卫生服务站普遍存在药品“进、销、存”管理系统对码不准，服务价格维护不到位情况，职工普通门诊报销参保人员身份核查不严，门诊输液、打针因为诊疗项目维护不到位，导致无法正常报销。门诊日志、处方填写不规范，记录不全，诊断与用药不符，超量开药。

7.村卫生室专项整治不彻底。村卫生室规范使用医保基金专项整治活动开展以来，大部分村卫生室能严格按照要求开展报销，但个别乡镇定点医疗机构对村卫生室督查指导不够，自查整治不彻底，村卫生室药品“进、销、存”管理系统没有对接运转，城乡居民普通门诊报销、门诊两病报销不规范行为依然存在。

四、工作要求

1.提高政治站位，加强内部管理。医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，各定点医药机构要切实增强政治意识、提高政治站位，从维护社会稳定大局，保障群众切身利益的高度出发，加强组织领导，牢固树立法治意识、宗旨意识、合规意识、控费意识、“红线”意识，算好“政治账”“经济账”“法律账”、用好“救命钱”。针对基金透支现状，要不断完善内部管理制度，持续深入开展打击欺诈骗保集中宣传活动，加强医护人员、药品经营人员医保政策、法规制度培训，进一步提高政策落实力，提高自觉维护医保基金安全的责任意识，牢固树立“医、保、患”三者互为主体、相互依存、相互制约的关系，以主人翁身份与经办机构共同肩负起维护医保基金安全的责任。要针对各级反馈的问题，举一反三，主动开展自查自纠，积极落实整改，全面查堵漏洞，及时纠正超限用药，组套检查，重复收费等违规问题，教育引导临床一线医护人员主动适应改革需求，合理配置医疗资源，降低医疗成本，严格按照基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，树立人人参与维护医保基金安全的责任意识。

2.强化协议管理，提升服务水平。各定点医药机构要严格执行定点医药机构服务协议，落实医保基金总额预算管理机制，加强内部管理，加大费用控制力度，对重点指标要落实月调度、季分析通报制度，强化医护人员控费意识，严把住院指征，规范医保服务行为，坚决杜绝低标准入院、挂床住院、分解住院、虚假住院，高套病种等违规违法行为发生，发现1例快速查处1例。各定点零售药店、社区卫生服务站要严格执行服务协议条款规定，对存在串换药品、刷卡套现等违规行为进行立即整改，造成医保基金损失的，通过自查自纠主动退回违规资金，对存在侥幸心理，自查自纠走过场，应付差事的医药机构医保局将重点监控，并追究法人相关责任。各村卫生室要严格落实普通门诊报销政策，核实就医人员身份，规范开展报销，严禁虚构服务、虚开药品弥补个人自付费用，一旦发现将严肃处理。

3.加强监督检查，保障工作落实。医保中心要进一步增强责任意识和大局观念，靠实工作责任，加大基金监管力度，加强对“协议”管理，完善监管制度，对辖区定点医药机构年度稽核检查达到全覆盖。要加强沟通协调，及时传达上级决策部署、政策规定，加强定点医药机构工作人员医保政策培训，提高经办服务能力。要进一步规范经办审核，做到稽核审核常态化、标准化，要采取实地检查、书面告知、约谈负责人等方式对定点医药机构开展日常稽核，做到疑点必查、问题必究、责任必追，对违规违纪违法问题，发现一例处理一例，绝不姑息，形成有力震慑，保持高压态势，严守医保基金安全红线。